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ドクターG 1週間続く熱 だるさは「続発性副腎不全」。すり足歩行から判明

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総合診療医ドクターG 2017年9月6日千葉県・塩尻利明先生

症例は67歳の女性。数か月前~体調不良に。
「熱が1週間以上続いている、だるい、変形性膝関節症」
「パーキンソン病と続発性副腎不全」に絞られ、最終診断には「すり足」がポイントに!診察、問診、検査など。

■ドクターgは、実際の症例をもとに、研修医の先生が病名を推測していくという番組です。

今日のドクターg

千葉県総合病院国保旭中央病院 塩尻利明先生

続発性副腎不全 診断までの症状~治療

駄菓子屋を営む女性62歳の方の症例です。
「長引く発熱・だるさ・吐気・膝痛」

多彩な症状があるこの病気は、はっきりしない症状が多く、医師の診断がつかない場合が多いそうです

この病気を診断されるまでのデーター

◎216人を対象
・1~2人の医師:33%
・3~4人の医師:37%
・5人以上の医師:30%

5人以上の医師にみてもらった人が30%!

今回の女性の場合も6人目に塩尻先生に診て頂き、病名がわかったのだそうです。

多くの人が、悩んでいる病気のようです。

今日の診断ポイントは「膝痛・変形性膝関節症」でした。
治療後は、走り回るほど元気に回復されていました。

来院時の症状

3日前からは特に元気がなく、疲れが酷くなり娘さんと一緒に来院します。

バイタルデータ

・体温:37.8度
・血圧:114/80
・脈拍:81/分
・呼吸数:16回/分

問診(研修医の先生が担当)

・少し前から体調が悪かった。
1週間前から熱が続いている
変形性膝関節症がある
吐気は、1週間前からあった。
・前日にうどんを食べて嘔吐した。
寒気、震えはない

これまでの病歴

整形外科で変形性膝関節症と診断されていた。

身体診察

・呼吸音、心音、異常なし。
・背中、、腹部痛はなし。

尿検査

グラム陰性潭菌(いんせいかんきん)が検出された。

・頻尿や排尿時痛はなし。

無症候性細菌尿

50歳以上の女性のおよそ20人に1人に見られる症状です。

尿の中に細菌がいても、頻尿や排尿時痛などの膀胱炎の症状を起こさない時があります。
症状が出ない理由としては、膀胱内にある免疫バリアが働いてくれるため炎症を起こさないことがあり、その場合は、治療は必要ないといいます。

研修医の予想した病名

ここまでの症状、データーから研修医の皆さんが病名を推測します

副腎不全

腎臓の上にある小さな臓器で、コルチゾールというホルモンを分泌します。
ストレスから体を守るための必要なホルモンです。
痛み、疲労、不安、などを和らげ、全身の炎症をおされてくれる働きをします。
副腎不全になると、コルチゾールが不足
だるさ、発熱、吐気、嘔吐、食欲不振などの症状があらわれます。

普通の風邪でもダメージが大きくなったりすることがあるそうです。

熱と菌「尿路感染症」

尿の中のグラム陰性潭菌については、無症候性細菌尿なの?
一番最初に考える病気は「尿路感染症」

ここでドクターgは、
「熱と菌」が出れば、感染症を先に考えるべきである!
と研修医の皆さんに告げます。

尿路感染症で気をつける病気

幾つかの病気に分類されます

膀胱炎

尿道から膀胱に細菌がはいると、頻尿、排尿時痛を起こす事があります。

腎盂腎炎

細菌が尿管をさかのぼり、腎盂という尿が集まる場所に炎症を起こすと、腎盂腎炎になります。
血流に菌が乗りやすく、全身に菌が回る敗血症に注意が必要

腎膿瘍

細菌が腎臓の奥に達し、膿がたまる病気です。
背中の痛み、激しい寒気、震え、発熱の症状があらわれ、2~3日で重症化し命にかかわることもあります。

女性の症状は腎盂腎炎、腎膿瘍によるものなのか?

来院7日前から発熱の症状があり、腎盂腎炎、腎膿瘍であるなら、経過が長い。
また、背中の痛みや寒気の症状などもなかったため、無症候性細菌尿が高いと判断。

尿路感染症は診断からは除外しました。
その他の症状から改めて病気を推測します

整形外科で診断されていた変形性膝関節症に注目します。
実際に診断され、病名がついてしまうと、医師も疑問を感じることもなく「きっとそう」と思いがちだそうです。

変形性膝関節症とは?症状

老化などによって膝の関節や内側にある軟骨がすり減り、変形する病気です。
もし、変形性膝関節症であるなら

・年単位の経過が必要
・朝夕の時間帯は関係ない
・動き出しが痛い
・安静時には痛みがない
・O脚である

ドクターgの診察

Q:膝の痛みは?
A:4ヶ月くらい前からで、それまで症状は無かった

Q:動き始めに痛む?
A:いいえ、じっとしている時も痛い

Q:朝夕どちらに痛くなる?
A:夕方に痛みが増している気がする

Image09070038_03

実際に歩いてもらうと、O脚ではありませんでした。
女性は、すり足で歩いていたのです。

Q:すり足になったのは?
A:1ヶ月前から

ドクターgの診断では、変形性膝関節症ではなかったのです。

おそらく、症状が悪化しているため、診断当時は、整形外科では診断が難しかったのではないカードというのがドクターgの見解でした。

ここまででの症状で予想した病気

発熱、だるさ、吐気、すり足の症状から、研修医の皆さんが予想した病気

結核性関節炎

この病気は、経過の長い病気です。
結核菌に侵されている肺などから、菌が血流に乗って関節に炎症を起こします。
左右非対称の関節痛があらわれ、軟骨や骨がゆっくりと破壊され変形していきます。

合わない点:
この女性は、左右非対称に症状は出ていない。
両方の膝が痛い。

粟粒結核(ぞくりゅうけっかく)➔水頭症

Image09070050_01

粟粒とは、字のごとく粟の粒。
レントゲンでは、黒く写るのが正常な肺ですが、粟粒結核におかされた肺は、粟粒のように写ます。

頭痛、発熱、だるさ、息切れなどの症状がでます。
結核菌が血流に乗って、脳や臓器など全身に広がっていくのが特徴です。

水頭症

脳に腫瘍や炎症などが起きることで脳のまわりを循環する髄液が脳室に過剰にたまり脳を圧迫する病気です。

歩行運動を司る場所に障害が起きると、すり足、尿失禁、認知障害など、水頭症の特徴的な症状があらわれます

亜急性髄膜炎➔水頭症

水頭症の原因の一つ。
結核菌や真菌などによって、脳や脊髄を包む髄膜に数週間かけてゆっくりと炎症を起こす病気です。
頭痛や発熱、嘔吐などの症状があらわれます。

どちらも結核菌によって水頭症が起きると考えたが、合わない点として、脳に結核菌が入れば、意識低下、認知、尿失禁、歩行障害などがあるはず。

この患者さんは、すり足だけ。
水頭症の可能性としては、低いと判断されました。

すり足がでる病気とは?

パーキンソン病

脳内で分泌する神経伝達物質のドーパミンが低下。
筋肉の動きをスムーズにする役割があります。
不足するとこんな症状があらわれます

・手足の震え
・筋肉のこわばり
・動作の緩慢
・姿勢反射障害

姿勢反射障害とは

パーキンソン病患者さんは、自分で反射的にコントロールができないので、姿勢を保てないのです。

パーキンソン病を見分ける方法

真っすぐ立って、後ろの人に両肩を引いてもらいます。
健常者は、姿勢を保つことができますが、パーキンソン病の人は、姿勢を保つ事ができず後ろに倒れてしまうのです。

パーキンソン病の方は、それを防ぐために、膝を曲げてすり足で歩くようになります。

Image09070132_01
仰向けで寝た時には、倒れることがないので、バランスを取る必要がありません。
ですので、膝を曲げる必要がなく、膝を真っ直ぐ伸ばし寝ることが出来ます。

パーキンソン病と副腎不全

尿検査で検出された菌は、無症候性細菌尿と判断されました。
そこで一番最初に予想した「副腎不全」が再浮上してきました。
副腎不全の可能性も捨てきれません。

なぜなら、女性の症状では、パーキンソン病、副腎不全は、殆どの症状が合致しているのです。

問題は「すり足」です。
パーキンソン病では、すり足になりますが、果たして副腎不全で、すり足の症状は出るのでしょうか???

副腎不全にる「筋肉と筋膜」への影響

筋肉は、薄い筋膜で覆われています。
筋肉を動かすたびに、筋膜が擦れて、小さな炎症がおきます。
この炎症を修復してくれるのが副腎から分泌されるコルチゾールの役割です。
副腎不全により、コルチゾールが不足すると、筋膜の炎症が抑えることが出来ず、筋膜がかたまり、筋肉を動かしにくくなります。

副腎不全でもすり足は起こる可能性があるのです。

副腎不全の症状

コルチゾールは、朝起きた時に多く分泌され、夜は減少します。
だるさ等は、夕方になると悪化していきます。

また、コルチゾールは血糖をあげる働きがあり、不足すると低血糖の原因となります。

冷や汗、めまし、異常行動、意識障害などの症状があらわれます。
もっとも症状が現れやすいのは、朝食前の空腹時です。

パーキンソン病 or 副腎不全

ドクターgは、パーキンソン病と副腎不全の2つに絞りました。

ドクターgの問診

Q:食欲がなくなったのは?
A:2ヶ月前から。7K体重が落ちていた。

Q:だるさは?
A:夕方家に帰ると疲れて何も出来ない。

Q:朝は?
A:4日前に父親からの電話では「おきたらすぐボーっとして、曜日も間違える。しばらくすると普通に戻っている」

ドクターgの身体診察

横になると膝をまっすぐ伸ばせない状態でした。

パーキンソン病では合わない点が見つかりました。

パーキンソン病の症状

◎小字症

Image09070156_01
文字を書いた時、自分の意志とは関係なく、文字が段々小さくなっていく症状です

女性には、この症状は当てはまっていませんでした。

最終診断「副腎不全」

副腎不全には、原発性と持続性があります。

副腎がコルチゾールを分泌するには、脳にある下垂体からでるACTHというホルモンの命令が必要です。

「原発性」

副腎不全には、副腎そのものの機能が低下する

「持続性」

脳の下垂体の機能低下でおきる

続発性の原因として、見逃せないのは、下垂体にある腫瘍です。

「持続性」か「原発性」

血中のコルチゾールとACTHの値を検査するとわかります。

女性の検査結果は
コルチゾーク、ACTHのどちらも数値が低かったのです。

結果、ACTH単独欠損症による続発性副腎不全と診断されました。

ACTH単独欠損症による続発性副腎不全は、脳の下垂体に腫瘍が出来て起こる場合もありますが、多くは原因が不明です。

腫瘍があるのかをMRI検査

女性の下垂体は、しぼんでいました。しぼんだ原因は不明ですが、ACTHの分泌はは低下していたのです。

続発性副腎不全の治療

不足しているコルチゾールを投与する治療を行うと数時間後には、すっかり元気になりました!

治療後、たったの数時間であそこまで変わるの!?
と見ていてびっくりでした。

まとめと感想

今回もとっても勉強になりましたね。
「熱があるから風邪かウイルス」「膝痛=変形性膝関節症」だけではないという事でした。

この病気は、医師でも見つけにくいと言っていましたが、同じように悩んでいる方がたくさんいらっしゃるのではないでしょうか?
今回の塩尻先生もいい先生でした。

良い先生に巡り合うのは、難しいんですね~~。。。

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